Архив

Выписка из роддома, Городская больница №8

Комитет Здравоохранения г. Москвы
городская больница №8

Отделение патологии новорожденных №2

22.09.2006

Выписной эпикриз
Ребенка: Бородулькиной Екатерины
Пол: женский
И.б.: № 600
ФКУ и ГТ: 31.08.2006
БЦЖ, гепатит В: не сделаны
Группа крови ребенка: АВ (IV)
Резус-фактор: положительный

Заключительный диагноз:
Bly пневмония, церебральная ишемия II степени, ООО, НК.

Сведения о родителях:
Мать: Юлия Владимировна
Возраст: 24 года
Гр. крови: В (III) положительная
Соматический анамнез: ОРЗ, детские инфекции
Акушерско-гинекологический анамнез: без особенностей

Отец:
Возраст: 32
Состояние здоровья: здоров

Сведения о рождении ребенка:
Дата: 28.08.2006
Место рождения: ГБ №8
Гестационный возраст (ст. зрелости): 40 недель.
Апгар: 5/7 б
Масса: 2820
Рост: 49
Окр. головы: 33
Окр. груди: 30
Настоящая беременность: 1,
протекала I/3 – без особенностей, II/3 – тошнота, III/3 – без особенностей.
Роды I самостоятельные
1 пер. 10 часов 20 минут
2 пер. 20 минут
б/п 5 ч. 10 мин.
воды мекониальные

Послед с дегенеративными изменениями;
Предлежание головное, абсолютная короткая пуповина.
Состояние при рождении тяжелое за счет инспирации мекониальных вод; произведена интубация трахеи, санация ТБД до чистых вод, ИВЛ – 15 минут мешком Амбу, затем экстубация, кислородная маска. Через 3,5 часа после рождения в связи с нарастанием дыхательной недостаточности переведена в отделение реанимации, где находилась до 7 суток, проводилась ИВЛ (до 4 суток), затем СДАВ, затем КП. Развилась bly пневмония. На 5 сутки – кандидоз кожи. В неврологическом статусе – синдром угнетения ЦНС.

Вес при поступлении в отделение: 2700

Динамика состояния: в возрасте 7,5 суток в тяжелом состоянии переведена на 2-ой этап выхаживания. Тяжесть состояния была обусловлена текущей bly пневмонией, синдромом угнетения ЦНС, умеренно выраженным постинтубационным синдромом.
На фоне проведенной терапии состояние с постоянной положительной динамикой, разрешение bly пневмонии, улучшение нервно-рефлекторной деятельности, до 12 суток жизни кормление через зонд, затем начала сосать самостоятельно. С 12 суток жизни хорошая прибавка в весе, восстановила вес при рождении к 14-ым суткам жизни, заживление пупочной ранки длительное – до 20-ых суток жизни сохранялось серозное отделяемое. Состояние удовлетворительно с 22-ых суток жизни.

3. Биохимия крови
15.09.2006: общий билирубин 3834; глюкоза 4, 59, мочевина 3,07, общий белок 66,3

4. Рентгенография 18.09.2006 – разрешение пневмонии
5. Нейросонография 22.09.2006 – эхографическая картина без патологии, ИПСС нерезко снижена.
6. Другие методы исследования ЭХО – КГ 31.09.2006: ООО 3 мм;
УЗИ брюшной полости от 31.09.2006 – без патологии.
7. Консультация окулиста 19.09.2006 взор коротко фиксирует, пытается прослеживать. Оптические среды и глазное дно без видимой патологии. Рекомендовано: осмотр в 3 месяца по месту жительства.
8. Консультация невропатология 21.09.2006: церебральная ишемия II степени.

Лечение:
1. Вскармливание 7 р х 80,0.
2. Дыхательная терапия кислородная диффузия до 14 суток жизни.
3. Инфузионная терапия 5% глюкоза, физраствор, электролиты.
4. Антибактериальная терапия ванкомицин, клафоран, сульперазон
per os – пимафуцин.
5. Седативные препараты –
6. Другие лекарственные препараты эуфиллин, бифидумбактерин.
7. Другие методы лечения –

Состояние ребенка при выписке:
Масса тела: 3110.
Состояние удовлетворительное, сосет хорошо.
Активна, тонус мышц умеренно снижен, б/р 1,5 х 1,5, кожа чистая розовая, слизистые рта чистые.
Дыхание пуэрильное, cor тоны ясные, живот мягкий.
Стул – N, мочится.

Рекомендации:
1. Наблюдение участкового педиатра, невропатолога, ортопеда. Консультация окулиста через 3 месяца.
2. Мед/отвод от прививок до 3 месяцев.
3. Витамин Д3 (вигантол) 2 капл х 1 р в день per os.
4. Элькар 20% 0,5 мл х 1 р в день per os – 1 месяц.
5. Пантогам 10% сироп 0,5 мл х 2 р в день – 1 месяц.

Контактов с инфекционными больными не было.

Заведующий отделением Морозова

Лечащий врач Полякова