Архив

Выписка Морозовская детская больница

МОРОЗОВСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

17 ОТДЕЛЕНИЕ

ВЫПИСКА

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 17224
Ребенок: Бородулькина Екатерина Константиновна
Возраст: 4года (28.08.2006)
Находилась в отделении реанимации с 11.02.2011 по 21.07.2011
в 17 ИХ отделении с 21.07.2011 по 23.07.2011
Диагноз основной: Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса. Ламинопатия.
Диагноз сопутствующий: Гнойный трахеобронхит. Двусторонняя пневмония. Фиброателектаз 510 и 86 правого легкого. Сердечно-легочная недостаточность. Носитель трахеостомы. Дискенезия желчевыводящих путей.
Анамнез: Из анамнеза заболевания известно, что в течение недели у девочки отмечаются явления ОРВИ в виде кашля, цианоза кожных покровов, с 11.02.11 отмечается слабость, явления дыхательной недостаточности. По «03» ребёнок госпитализирован в МДГКБ в отделение реанимации.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок страдает врожденной мышечной дистрофией. Состояние при поступлении: Общее состояние при поступление очень тяжелое. Сознание сопорозное. Одышка выражена, дыхание диафрагмальное, аускультативно дыхание проводится с обеих сторон, справа несколько ослаблено. Нуждается в дополнительной дотации кислорода. Гемодинамика стабильная. Живот вздут. Печень +3,0 см. Менингиальной симптоматики нет. Голова гидроцефальной формы. Для проведения инфузионной терапии в связи с отсутствием периферических вен, под фторотановым наркозом проведена катетеризация центральной вены.
В связи с нарастанием симптомов дыхательной недостаточности, нарастанием декомпенсированного респираторного ацидоза по данным КЩС 19 часов 20мин 11.02.11. проведена назотрахеальная интубация трахеи и ребенок переведен на ИВЛ аппаратом Савина. 25.02.11г выполнена трахеостомия, учитывая необходимость длительного проведения ИВЛ.
Проведено обследование:

3)Бактериологическое обследование:
Посев из трахеи на флору от 17.02.11
Выделены: Streptococcus viridaus 1*10^4
Stenotrophomonas maltophilia 5*10^6
посевы роста грибов не дали
Посев из трахеи на флору от 05.03.11
Выделены: Pseudomonas species сплошной рост 10^6
Pseudomonas auroginosa 10*10^7
Посев из трахеи на флору от 16.03.11
Выделены: Stenotrophomonas maltophilia 7*10^5
Pseudomonas auroginosa 5*10^3
Посев из трахеи на флору от 29.03.11
Выделены: Pseudomonas auroginosa 2*10^5 Посев из трахеи на флору от 11.04.11
Выделены: Pseudomonas auroginosa 1.5*10^7
4)Группа крови от 14.02.11 — 4(АВ) Rh+
5)Кровь на ВИЧ от 15.02.11- отрицательно
6)Кровь на Нвs и антиНСV от 15.02.11 – отрицательно

9)Рентгенография органов грудной клетки от 11.02.11: ЭЭД 0,024 мкзв. Справа на уровне передних отделов 1-2 ребер вдоль сосудистого пучка интенсивное затемнение легочной ткани без четких контуров. Легочный рисунок усилен. Синусы дифференцируются.
От 28.02.11: Сосудистый рисунок медиальных отделов легочных полей обогащен, контуры сосудов нечеткие особенно в верхне-медиальном отделе справа. Синусы свободные.
От 15.03.11: В медиальных отделах правого легкого сосудистый рисунок обогащен, смазан. На этом фоне правый корень не дифференцируется. В остальных отделах сосудистый рисунок избыточный. Синусы дифференцируются.
От 12.04.11: Свежих очаговых и инфильтративных изменений не определяется. Сосудистый рисунок в медиальных отделах, преимущественно справа обогащен с явлениями пневмофиброза. В нижне-медиальных отделах синусы свободные. Контуры диафрагмы четкие. Тень сердца широко прилежит к диафрагме.
От 22.07.11: Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок в нижне-медиальных отделах сгущен. Корни структурные. Сердце в поперечнике не увеличено. Диафрагма четкая. Синусы свободные. На уровне Тh5 видна трахеостома, дистальный конец которой проецируется на тело Тh4.
10) УЗИ органов брюшной полости от 22.07.11 поджелудочная железа размерами: головка 17 мм (К 16 мм), тело 11 мм (К 12 мм), хвост 21 мм (К 12 мм), эхогенность несколько повышена. Эхоструктура умеренно неоднородна. Содержимое в желудке натощак и в 12-ти перстной кишке. Желчный пузырь р-рами 33х12мм (Ы 60х13мм). Стенка уплотнена, утолщена до Змм, в просвете нежный эхоплотный осадок. Печень: переднезадний размер 100мм (К84мм), левая доля: 1 сегмент 40:11 (К 3:1). Эхогенность умеренно повышена, эхоструктура мелкозернистая. Сосудистый рисунок значительно усилен. Селезенка 65мм (N73 ), эхогенность, эхоструктура не изменены. Мочевой пузырь: наполнен слабо, стенка 2мм, в просвете нежный эхоплотный осадок. Левая почка: 72хЗОх32мм (N71). Правая почка 67х25х27мм (N71). Эхогенность коркового слоя умеренно повышена, дифференцировка слоев сохранена. Собирательная система справа лоханка 4,6мм, слева лоханка 5,4мм. Центральный эхокомплекс почек: уплотнён и расширен с 2х сторон. Эхографические признаки диффузных изменений в поджелудочной железе, печени, почках; холепатии; дисметаболической нефропатии; косвенные признаки гастродуоденита. По ход правой подвздошной артерии 3 лимфоузла средним размером 11х4мм.
11)ЭКГ от 11.02.11, 17.02.11, 25.02.11: Ритм синусовый, отклонение ЭОС вправо, в динамике не хуже. ЭКГ от 22.07.11: в работе.
12) ЭХО-КГ от 16.02.11: Без особенностей.
13) КТ легких от 24.03.11: КТ признаки фиброзных изменений, локализующихся преимущественно в задних отделах нижних долей обоих лёгких, больше справа. Фиброателектаз S10 и частично S6 нижней доли правого лёгкого.
Консультации специалистов:
1) Офтальмолог от 24.02.11 – ОU спокоен оптические среды прозрачные. Глазное дно без
видимой патологии.
2) Осмотр ЛОР-врача от 13.07.11 – ЛОР- патологии на момент осмотра нет.
3) Невролог от 15.07.11 – у ребёнка с миодистрофией имеется астеноневротический синдром.
Проведённое лечение:
1. Режим боксовый
2. Стол А4
3. Инфузионная терапия с 11.02. по 20.04.11г: глюкозо-солевые р-ры;
4. Антибактериальная терапия: Зиннацеф по 350 мг х 2 /д в/в с 11.02. по 19.02.; Цефтриаксон
500 мг х 2 р в/в с 19.02. по 27.02.11.; Цефазолин по 500 х 2 р в/в с 28.02. по 01.03.11;
Максипим по 500мг х 2 р с 02.03. по 11.04.11; Тизим по 500 мг х 2 р, Амикацин 150 мг х 2 р; по 23.04.; Макропен 400мг х 2р в рот с 25.04. по 05.05.11г.
5. Парентеральное питание: Липофундин 20% 50мл, Инфузол 19% 100мл, Стереофундин
100мл с 16.02 по 19.02.11г;
6. Флуконазол 2% 50мл с 19.02. по 02.03.11г
7. Мексидол 2 мл в/в с 17.02. по 15.03.11г
8. Симптоматическая терапия: Эуфиллин 2,4 % в/в, ККБ 50 мг в/в, Глюконат кальция 10% 1мл
в/в, Церукал 1мл в/в, Сереназа 4мл в/в, Примодофилус, микстура от кашля, коэнзим Q10,
Панангин по 1т х 2 р, Карнитин 1т х 3 р, Рибоксин 1 т х 2 р, Нейромультивит 1/2т х 2р,
Фенибут 1/2т х 2р с 23.06.
9. Санация трахеостомы.
10. ФТЛ, озокерит на обл. грудн.кл-ки №5.
11. ЛФК №33, Массаж №33, укладки №33.
На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика в состоянии ребенка, купированы воспалительные изменения в трахеи, бронхах, легких. Положительная динамика в анализах, на рентгенограммах.
Состояние ребенка при выписке тяжёлое по основному заболеванию, стабильное. В сознании, контактна. Ребенок находится на ИВЛ через трахеостому. Не лихорадит. Сохраняются контрактуры локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставов. Катаральных явлений нет. Кожа чистая. Аускультативно дыхание проводится во все отделы, проводные хрипы. Тоны сердца умеренной громкости, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Менингеальных знаков нет. Ребенок выписан домой под наблюдение педиатра на ИВЛ в домашних условиях.
Выписывается домой на реанимобиле в сопровождении врача реаниматолога.
Наряд номер:811225
Рекомендации:
1. Наблюдение педиатра по месту жительства.
2. Рациональное питание;
3. ИВЛ через трахеостому;
4. Санация трахеостомы;
5. Гимнастика в домашних условиях;
6. Карнитин 1т х Зр/д в рот;
7. Рибоксин 1 т х 2 р/д в рот;
8. Нейромультивит 1/2т х 2р/д в рот;
9. Панангин 1т х 2р/д в рот;
10. Фенибут 1/2т х 2р/д в рот.
Леч. Врач (Романова Ю.В.)
Зав.17 отделением (Анджель А.Е.)